Program badawczo-edukacyjny dotyczący profilaktyki i wiedzy na temat nie-neurologicznego zespołu objawów ze strony dolnych dróg moczowych i pęcherza nadreaktywnego

Komentarz do raportu końcowego

Dr n. med. Aleksander Targoński

Kliniczny Oddział Urologii Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

Katowice, 2016 r.

WSTĘP

Objawy z dolnych dróg moczowych (ang. lower urinary tract symptoms – LUTS) stanowią wśród dorosłych mężczyzn powszechną dolegliwość wpływającą w istotny sposób na ocenę jakości życia oraz rzutującą na obszar wydatków w skali indywidualnej oraz społecznej. Objawy te ulegają intensyfikacji wraz z narastaniem wieku pacjenta, stąd wobec procesu starzenia się populacji odgrywać będą coraz większą rolę w kontekście zagadnień zdrowia publicznego.

Za cel autorzy programu postawili sobie próbę oceny bieżących danych epidemiologicznych dotyczących LUTS u mężczyzn, analizę stanu wiedzy pacjentów w dziedzinie schorzeń dolnych dróg moczowych, edukowanie chorych i lekarzy we wspomnianym zakresie, poznanie sposobu postępowania urologów w kwestiach diagnostyki i leczenia LUTS, a także ustalenie skuteczności prowadzenia edukacji w poprzednich edycjach programu.

W przygotowanych formularzach lekarze zamieszczali dane socjologiczne, informacje uzyskane ze zbierania wywiadu lekarskiego, badali wiedzę pacjentów, odnotowywali tendencje dotyczące ich zachowań zdrowotnych. Następnie w ramach raportu edukatora zawierali końcowe wnioski oparte na obrazie statystycznym grupy objętej analizą.

ANALIZA RAPORTU Z ROKU BIEŻĄCEGO

W projekcie wzięło udział łącznie 266 lekarzy-edukatorów praktykujących w oddziałach urologicznych, poradniach oraz gabinetach specjalistycznych, analizując odpowiedzi 31990 pacjentów z całej Polski. Wyniki poddano obróbce statystycznej oraz zaprezentowano w formie tabel i wykresów uszeregowanych zgodnie z zawartością formularza badawczego.

Wiek pacjentów biorących udział w programie zawierał się w przedziale 35-89 lat ze średnią wartością 64 lata. Podkreślić należy, że połowa ankietowanych należała do grupy wiekowej 58-70 lat, co wskazuje na łagodny rozrost stercza jako jedną z głównych przyczyn męskich LUTS, jako że w szóstej i siódmej dekadzie życia większość populacji męskiej jest już dotknięta tą chorobą. Jednocześnie wiek najmłodszego ankietowanego (35 lat), a także fakt, że połowa badanych nie przekroczyła 64 roku życia, sugerują inne niż łagodny rozrost stercza możliwe przyczyny występowania LUTS, w tym m. in. zapalenie gruczołu krokowego, kamicę moczową, guzy pęcherza moczowego, zwężenie cewki moczowej, ciała obce.

Ponad 80% badanych deklarowało wykształcenie średnie lub wyższe, co może mieć przełożenie na lepszą niż w grupie o wykształceniu podstawowym samoświadomość zdrowotną i generować zachowania prozdrowotne i przekładać się na skuteczność działań edukacyjnych lekarza.

Przeważały osoby, które w badaniu brały udział po raz pierwszy (84,2%), co otwiera pole do poszerzenia grona chorych mających dostęp do kluczowych informacji na temat LUTS i pęcherza nadreaktywnego. Tak wysoki odsetek pierwszorazowych respondentów stwarza perspektywę do kontynuacji kolejnych edycji badania. Pozostała grupa (15,8% ankietowanych) może natomiast wnieść wkład do próby kontroli efektywności edukacji prozdrowotnej w stosunku do badań przeszłych.

Większość ankietowanych (85,2%) pochodziła z miasta, przy czym dominowały osoby zamieszkujące miasto powyżej 300000 mieszkańców. Pozwala to sądzić, że pacjenci ci w porównaniu z mieszkańcami środowisk wiejskich mieli lepszą dostępność do placówek opieki zdrowotnej, w tym konsultacji z lekarzem specjalistą urologii, co wiązało się prawdopodobnie z szybszym tempem procesów diagnostyczno-leczniczych w zakresie chorób dolnych dróg moczowych. W istocie ponad 2/3 badanych deklarowało dostęp do urologa w miejscu zamieszkania, co w razie wystąpienia niepokojących LUTS pozwalało na uzyskanie w krótkim czasie porady specjalistycznej co do dalszego postępowania. Wśród pozostałych pacjentów blisko 1/3 (9,6%) musiało pokonywać powyżej 20 km do najbliższego miejsca konsultacji urologicznej, co niewątpliwie stanowiło barierę dla regularnej kontroli stanu zdrowia układu moczowo-płciowego i w związku z tym było czynnikiem demotywującym w skutecznej edukacji. Zdecydowana większość chorych, tj. niemal 90%, mogła korzystać w swojej miejscowości z bezpośredniego dostępu do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Mogło to być okolicznością dla uzyskania wstępnej wiedzy na temat objawów ze strony dolnych dróg moczowych oraz zdrowego dla układu moczowo-płciowego stylu życia, a także ułatwiało zapewne uzyskanie w razie potrzeby skierowania do specjalistycznej poradni urologicznej w celu pogłębienia diagnostyki i leczenia. Jako niepokojącą określić należy sytuację osób, które od lekarza „pierwszego kontaktu” oddzielone były o ponad 20 km (0,7%) – odsetek ten, choć niski, rzutuje negatywnie na możliwość edukowania tej części populacji.

Wśród stosowanych używek wymienić należy palenie tytoniu dotyczące 42,4% badanych oraz spożywanie alkoholu (57,2%). Nikotynizm jest udowodnionym czynnikiem ryzyka chorób nowotworowych układu moczowego mogących manifestować się LUTS o różnym natężeniu. Kawa i alkohol spożywane w nadmiernych ilościach mogą przyczyniać się do nasilenia częstomoczu oraz objawów dyzurycznych. Z kolei najczęściej deklarowaną chorobą przewlekłą (86,3%) było nadciśnienie tętnicze negatywnie wpływające na funkcjonowanie m. in. ośrodkowego układu nerwowego, narządu wzroku oraz układu moczowego, zwłaszcza nerek. Obecność nadciśnienia tętniczego wiąże się ponadto z terapią hipotensyjną, która może wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi w łagodnym rozroście stercza jako jednej z głównych przyczyn zespołu objawów przeszkody podpęcherzowej u mężczyzn.

Analizie poddano również motywację chorych do zgłoszenia się na konsultację urologiczną. Wśród dostępnych odpowiedzi najliczniej wybieraną było pojawienie się dokuczliwych objawów (43,1% ankietowanych), a drugą w kolejności – obawa przed chorobą nowotworową stercza (29,1%). Dominująca okazała się zatem motywacja negatywna – strach przed rakiem i koniecznością operacji oraz wystąpieniem powikłań (jak zatrzymanie moczu), niepewność, dyskomfort związany z LUTS. Ważna i potwierdzająca prawidłowy stan samoświadomości zdrowotnej motywacja pozytywna, która wpisuje się w nurt postępowania profilaktycznego, skłoniła do skorzystania z porady urologa zaledwie 29% respondentów. Wykazywali oni bowiem potrzebę diagnostyki popartą przeświadczeniem troski o własne zasoby zdrowotne. Co znamienne, stanowisko takie dotyczyło głównie osób poniżej 50 roku życia, wśród których 34% deklarowało chęć zgłoszenia się do lekarza podyktowaną profilaktycznym badaniem okresowym (dla porównania ten sam powód wystąpił zaledwie u 16,4% badanych w przedziale wiekowym 50-70 lat oraz u 7,1% osób powyżej 70 roku życia). Pacjenci w młodych grupach wiekowych rzadziej rzecz jasna borykają się z uciążliwymi LUTS, ale jednocześnie nawet wobec braku istotnych objawów przejawiają większe zaangażowanie w działania profilaktyczne na rzecz własnego zdrowia. Jednakowo istotny (niezależnie od wieku osoby ankietowanej) okazał się wpływ osób w otoczeniu – rodziny, znajomych, przyjaciół – w determinowaniu podejścia jednostki do wysiłków na rzecz poprawy własnego stanu zdrowia, w tym udania się do lekarza specjalisty. Koncentrując się na aspekcie troski o własne zdrowie jako przyczynie skorzystania z porady urologicznej, zaobserwować można, że wykonywanie badań okresowych było najpopularniejsze w grupie osób z wykształceniem wyższym (26,7%). Pacjenci deklarujący regularne spożywanie alkoholu w stosunku do osób pijących sporadycznie lub wcale wykazywali mniejszą wolę zainteresowania własnymi problemami zdrowia urologicznego, rzadziej zgłaszali się na badanie z powodu troski o swój dobrostan, przywiązywali mniejszą wagę do występujących LUTS i silniej sugerowali się namową rodziny w podejmowaniu decyzji o odwiedzeniu lekarza specjalisty. Osoby nieobciążone nadciśnieniem tętniczym dwukrotnie chętniej (22,5% vs 11,7%) niż osoby cierpiące na to schorzenie zgłaszały się na konsultację urologiczną w sytuacji braku objawów mogących świadczyć o istnieniu choroby. Podsumowując – osoby młode, z wykształceniem wyższym oraz bez choroby przewlekłej wykazują częściej zachowania sprzyjające zachowaniu zdrowia i jego systematycznej kontroli.

Wśród objawów zgłaszanych przez ankietowanych na podkreślenie zasługuje nykturia definiowana jako oddawanie moczu więcej niż raz w ciągu nocy oraz częstomocz dzienny rozumiany jako 8 lub więcej mikcji na przestrzeni czasowej od pobudki do rozpoczęcia snu. Ponad 60% badanych pacjentów deklarowało występowanie polakizurii zarówno w wymiarze dziennym, jak i nocnym, choć należy podkreślić, że wpływ na taki obraz mogą mieć choroby dodatkowe takie, jak niewydolność nerek, cukrzyca czy niewydolność serca. Średnia wieku w grupie osób dotkniętych częstomoczem dziennym i nocnym była wyższa niż wśród osób nie zgłaszających takiego zaburzenia (odpowiednio 65 i 66 lat vs 63 i 62 lata) w sposób znamienny statystycznie.

Analizą objęto ponadto wnioski wynikające z występowania nietrzymania moczu z parć naglących oraz wysiłkowego. Chociaż nietrzymanie moczu z parć naglących może dotyczyć osób w każdym wieku, to w populacji badanej wykazano, że pacjenci dotknięci tym zaburzeniem są w wieku starszym niż osoby niechorujące. Jeżeli do grupy osób z parciami naglącymi doliczyć tych chorych, którzy mieli cechy wysiłkowego moczu, to w tak skonstruowanym zbiorze średnia wiekowa ulega podwyższeniu w stosunku do pacjentów z parciami naglącymi liczonymi oddzielnie. Objawy nietrzymania moczu obydwu typów nasilają się, jak wynika z ankiety, z postępującym procesem starzenia się organizmu. Mogą mieć na to wpływ choroby przewlekłe, a także zmiany anatomiczne dotyczące statyki miednicy mniejszej. Co ciekawe, nietrzymanie moczu z parcia występowało rzadziej w grupie nałogowych palaczy niż osób palących. Wydaje się, że konkluzja ta wymaga weryfikacji w populacji o większej liczebności. Nikotynizm bowiem wpływa na funkcję receptorów przywspółczulnych układu moczowego, osłabia ukrwienie mięśni narządów miednicy, a pośrednio – zwiększa częstotliwość kaszlu, co łącznie czyni go czynnikiem ryzyka w patogenezie nietrzymania moczu. Do innych czynników ryzyka zaliczyć należy cukrzycę. Choroba prowadzi do rozwoju mikroangiopatii oraz neuropatii, upośledzając czynność mięśnia wypieracza moczu. Wobec powyższego cukrzycy częściej niż reszta populacji (w bieżącym badaniu niemal dwukrotnie częściej, tj. 20,3% vs 10,2%) zapadają na nietrzymanie moczu z parć naglących. Wziąwszy pod uwagę nietrzymanie moczu o charakterze wysiłkowym, cukrzyca również okazała się wśród ankietowanej grupy pacjentów czynnikiem predysponującym.

Dominującym objawem z fazy opróżniania pęcherza były zaburzenia strumienia moczu (występowały u blisko ¾ pacjentów). Nasilenie tych zaburzeń korelowało z wiekiem chorego oraz występowaniem nadciśnienia tętniczego. Do czynników o paradoksalnym działaniu protekcyjnym w oparciu o przeprowadzone badanie zaliczyć należy palenie tytoniu oraz spożywanie alkoholu. W podgrupie ankietowanych stosujących wymienione używki nałogowo odsetek osób zgłaszających objawy związane z fazą wydalania moczu był niższy niż u pozostałych (wzięto pod uwagę zwężenie strumienia moczu oraz trudności w inicjacji mikcji). Większość osób biorących udział w badaniu (70,1%) deklarowała uczucie zalegania moczu po mikcji, przy czym palacze tytoniu byli statystycznie częściej dotknięci tym zjawiskiem niż pacjenci niepalący. Wrażenie niepełnego opróżniania pęcherza występowało częściej wśród osób deklarujących nadciśnienie tętnicze – należy podkreślić, że w tej grupie chorych po zdiagnozowaniu obecności przeszkody podpęcherzowej terapią działającą dwukierunkowo mogło być stosowanie alfa-adrenolityków.

Niemal wszyscy pacjenci (95%) wykluczali istnienie w przeszłości epizodu krwiomoczu makroskopowego. Wśród tych, którzy doznali hematurii, średnia wieku była wyższa. Prawidłowość ta wydaje się być powiązana z faktem, iż krwiomocz makroskopowy wynika najczęściej z obecności guza pęcherza moczowego, a incydencja tego ostatniego rośnie wraz z wiekiem chorego.

Zaledwie 1/6 badanych zgłosiła się na konsultację urologiczną w krótkim czasie po wystąpieniu niepokojących LUTS. Większość pacjentów zwlekała z wizytą u lekarza przynajmniej kilka miesięcy, co w sposób oczywisty mogło w pewnych przypadkach przyczynić się do opóźnienia diagnostyki przeszkody podpęcherzowej bądź nowotworów układu moczowego. Powodem odwlekania konsultacji lekarskiej było u ponad 1/3 ankietowanych przeświadczenie, że dolegliwości są typowe dla wieku, a u blisko 40% osób – niska uciążliwość dolegliwości. Najbardziej kluczowym motywem dla decyzji o zasięgnięciu porady lekarza była zatem intensywność, z jaką pojawiające się zaburzenia wpływały na jakość życia chorego. Jednocześnie rezygnacja z konsultacji lekarskiej wiąże się najczęściej z konsekwencją w postaci braku jakiegokolwiek leczenia (85% badanych), bowiem jedynie 14% chorych sięga wówczas na własną rękę po preparaty dostępne bez recepty.

W dalszej części kwestionariusza przedmiotem oceny stała się wiedza ankietowanego na temat objawów z dolnych dróg moczowych. Większość pacjentów (66%) nie miała wiedzy na temat związku chorób serca ze objawami dotyczącymi dróg moczowych. Przykładem takiego powiązania może być obecność nykturii u niektórych chorych z niewydolnością serca. Co zaskakujące, aż 1/5 badanych była przekonana, że łagodny rozrost stercza (BPH) nie generuje żadnych LUTS. Wskazuje to na konieczność silniejszej edukacji pacjentów w procesie diagnostyczno-leczniczym zespołu przeszkody podpęcherzowej i zaznajomienia chorych z definicją oraz etiopatogenezą rozrostu prostaty. O ile bowiem pojęcie BPH budziło najwyraźniej wątpliwości, o tyle na relację między „powiększeniem prostaty” a obecnością trudności w oddawaniu moczu zwróciło blisko ¾ badanych. Istotne zatem wydaje się uświadomienie pacjentom potencjalnych przyczyn powiększenia gruczołu krokowego, w tym BPH. Podobnie znaczenie narzędzia biochemicznego, jakim jest PSA, zostało poprawnie zinterpretowane jedynie przez 16% badanych – ponad połowa chorych uznała, że nieprawidłowe stężenie tego markera osoczowego jednoznacznie przesądza o rozpoznaniu raka stercza. Ankietowani nie mieli dostatecznie dużo informacji na temat rozpowszechnienia objawów pęcherza nadreaktywnego wśród osób obojga płci powyżej 40 roku życia. Zaledwie 37% miało świadomość, jak częsty jest to problem.

Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Urologicznej (EAU) u pacjentów z rozrostem stercza, których poziom natężenia objawów jest niski, wskazana jest tzw. baczna obserwacja oparta na edukacji dotyczącej stylu życia. Postępowanie takie odracza wdrożenie farmakoterapii, jeśli LUTS mają charakter łagodny. Ponad połowa badanych (55,1%) zdawała sobie sprawę ze znaczenia modyfikacji trybu życia w leczeniu objawów łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. BPH może wykazywać wpływ nie tylko na obszar częstości i jakości oddawania moczu, ale także oddziaływać niekorzystnie na sferę życia seksualnego, zwłaszcza w zakresie zaburzeń erekcji. Świadomość tej relacji zgłaszało blisko 2/3 ankietowanych. Podobny odsetek badanych słusznie ocenił jako zjawisko alarmujące wystąpienie hematurii, deklarując, iż jest to uzasadniona potrzeba szybkiej konsultacji lekarskiej. Opinia ta ma szczególne znaczenie w profilaktyce nowotworów układu moczowo-płciowego, zwłaszcza raka urotelialnego.

Ankieta sprawdziła ponadto gotowość pacjentów do podjęcia leczenia w razie takiej konieczności. 80% ankietowanych było zgodnych co do faktu, że w skutecznej walce z chorobą istotne znaczenie ma stosowanie się do zaleceń lekarza, gdyż w przeciwnym wypadku zaniechanie terapii może nieść za sobą groźne powikłania. Uniknięcie tych powikłań dzięki odpowiednio wczesnej wizycie u lekarza jest możliwe, z czego zdaje sobie sprawę 2/3 ankietowanych.

Samoświadomość zdrowotna jest zatem kluczowym czynnikiem decydującym o skorzystaniu z porady lekarskiej i rozpoczęciu w razie potrzeby odpowiedniego postępowania leczniczego. Badanie wykazało, że najlepszą wiedzę w zakresie objawów z dolnych dróg moczowych mieli pacjenci, którzy brali już udział w poprzednich edycjach badania, mieszkają w mieście oraz posiadają wykształcenie wyższe. Nacisk edukacyjny powinien zatem być położony na grupę osób z wykształceniem podstawowym lub średnim, a także populację zamieszkującą środowisko wiejskie. Za najbardziej przystępny środek edukacyjny 96% ankietowanych uznało bezpośrednią rozmowę z lekarzem.

W końcowej części kwestionariusza zajęto się próbą analizy postawy edukatorów. Większość lekarzy (blisko 87%) wzięła już udział w poprzednich edycjach programu, co świadczy zapewne o jego przystępności metodycznej oraz użyteczności w praktyce lekarskiej. W diagnostyce objawów z dolnych dróg moczowych znakomita większość urologów posługiwała się badaniem per rectum (95%), a ponad 2/3 z lekarzy korzystało dodatkowo z oznaczenia stężenia antygenu sterczowego w surowicy oraz oceny układu moczowo-płciowego za pomocą ultrasonografii przezbrzusznej. U większości pacjentów (70,6%) lekarze decydowali się na wdrożenie farmakoterapii uzupełnionej o stosowne modyfikacje stylu życia, co pozwala przypuszczać, że objawy zgłaszane przez ankietowanych miały charakter umiarkowany lub ciężki. Bezdyskusyjnym liderem wśród stosowanych w leczeniu LUTS grup preparatów okazały się alfa-1-adrenolityki. Za lek pierwszego wyboru uznało je bowiem 95% urologów. Co ciekawe, kolejną pozycję zajęły preparaty roślinne, a dopiero na dalszym miejscu uplasowały się blokery 5-PDE.

U chorych z gruczołem krokowym o objętości przekraczającej 40 ml zalecane jest rozważenie dodania do terapii alfa-1-adrenolitykami inhibitorów 5-alfa-reduktazy. Taką terapię łączoną w celu zapobieżenia progresji BPH (oraz związanych z nią powikłań, np. ostrego zatrzymania moczu) stosuje 63% badanych lekarzy. Kolejną grupą leków znajdującą zastosowanie w leczeniu BPH są inhibitory receptorów muskarynowych M3. Wytyczne EAU zalecają ich użycie w razie nieustępujących po innej terapii objawów z fazy gromadzenia moczu – częstomoczu, dyzurii, parć naglących. Znajduje to odzwierciedlenie w praktyce codziennej 52% lekarzy-edukatorów. Zaledwie 9% specjalistów nie stosuje w ogóle leków antymuskarynowych w terapii łagodnego rozrostu stercza, co może oznaczać niedostateczny poziom wiedzy o wskazaniach lub brak potrzeby z uwagi zadowalające rezultaty terapii samymi alfa-1-blokerami. Około ¾ lekarzy dzieli się z pacjentem swoją wiedzą na temat ogólnych zagadnień dotyczących gruczołu krokowego. Ponad 2-krotnie rzadziej akcentowana jest natomiast w czasie rozmowy z pacjentem tematyka pęcherza nadreaktywnego (OAB), co przekłada się niski zakres wiedzy chorych (15% dostatecznie wyedukowanych pacjentów w porównaniu z 75% takich chorych w odniesieniu do zagadnień związanych z gruczołem krokowym). Innymi słowy, ponad połowa badanych (57%) pacjentów miała niedostateczne informacje co do obrazu klinicznego, diagnostyki i leczenia pęcherza nadreaktywnego.

PORÓWNANIE RAPORTU BIEŻĄCEGO Z UBIEGŁOROCZNYM

W porównaniu z poprzednią edycją programu edukacyjnego zauważyć należy, iż:

– wciąż najlepszy dostęp do opieki urologicznej mają pacjenci dużych miast

– dokuczliwe objawy ze strony dolnych dróg moczowych i obawa przed rozwojem choroby nowotworowej nadal przeważają nad troską o własne zdrowie jako motyw odbycia konsultacji specjalistycznej

– liderami zachowań profilaktycznych podobnie jak rok temu są osoby młode z wyższym wykształceniem – to one najchętniej udają się na badania okresowe

– najbardziej zauważalnym dla pacjentów objawem ze strony dolnych dróg moczowych jest nadal nykturia

– czas od wystąpienia u chorego objawów do jego zgłoszenia się na konsultację lekarską wciąż osiąga co najmniej kilka miesięcy, co opóźnia podjęcie badań diagnostycznych

– większy odsetek chorych niż w roku ubiegłym (2/3 vs 1/3) zdaje sobie sprawę, że odpowiednio wczesne działania pomagają uchronić się przed postępem choroby i jej powikłaniami

– chorzy w edycji bieżącej wykazali lepszą niż w roku poprzednim wiedzę w zakresie OAB (ponad 60% vs 57% dobrze poinformowanych pacjentów)

– nastąpiła poprawa w zakresie edukacji związanej z LUTS – pełną wiedzę w roku ubiegłym wykazało 17,6% , a w bieżącym 19,7% ankietowanych.

WNIOSKI KOŃCOWE

– należy w przyszłości poczynić wysiłki na rzecz edukacji urologicznej lekarzy rodzinnych, będących głównym odniesieniem dla chorych z utrudnioną dostępnością do urologa

– wymagana jest lepsza dostępność konsultacji urologicznych i edukacji z zakresu układu moczowego wśród mieszkańców środowisk wiejskich

– istnieje potrzeba wzmocnienia świadomości działań profilaktycznych w grupie osób powyżej 50 roku życia, które troskę o własne zdrowie odkładają na plan dalszy i po pomoc lekarską sięgają dopiero wobec długo utrzymujących się dokuczliwych objawów pogarszających jakość życia

– rozważenia wymaga edukacja nie tylko samego pacjenta, ale także jego rodziny jako bardzo ważnego czynnika motywującego

– ciekawe wydaje się zbadanie wielopłaszczyznowej zależności pomiędzy paleniem tytoniu a funkcjonowaniem układu moczowego, w tym zwłaszcza występowaniem nietrzymania moczu i zalegania po mikcji

– w rozmowie z pacjentami uskarżającymi się na LUTS urolodzy powinni zwrócić uwagę na zagadnienia OAB, a nie tylko problemy związane z BPH

– kolejne edycje programu są głęboko uzasadnione niedostatkami stanu wiedzy urologicznej pacjentów.

KONIEC