Chorzy z cukrzycą muszą w sposób szczególny o siebie dbać o swoje stopy i uważać na wszystkie odstępstwa od normy, gdyż nawet drobna rana na stopie może okazać się groźna. W przypadku cukrzycy nie wolno czekać do ostatniej chwili, bo może się to źle skończyć  – podkreśla prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych z Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

 

Jak dochodzi do powstania stopy cukrzycowej?

Jednym z powikłań cukrzycy jest neuropatia obwodowa, czyli uszkodzenie nerwów obwodowych i autonomicznych – mówiąc wprost wysoki cukier uszkadza komórki nerwowe, a one odgrywają w stopie szczególną rolę, utrzymują bowiem jej konstrukcję, odpowiednie napięcie mięśni i oczywiście dzięki nim nasz mózg otrzymuje bodźce czuciowe ze stopy. Z punktu widzenia mechaniki stopa to doskonała konstrukcja – zaprojektowana w sposób niezwykle bezpieczny z odpowiednio napiętymi mięśniami i rozkładem ciężaru na poszczególnych promieniach kostnych dzięki czemu jest w stanie dźwigać nasze ciało. Za odpowiednią reakcję mięśni odpowiada układ nerwowy, który w cukrzycy zostaje uszkodzony i w związku z tym cała ta konstrukcja zaczyna się psuć. Na skutek przewagi pewnej grupy mięśni dochodzi do zniekształceń stopy, np. głębszego wydrążenia łuku, przez co podbicie robi się głębsze albo bardziej płaskie, palce stóp są bardziej podkurczone, podciągnięte do góry, co uwypukla tę część podeszwy, która nie jest dostosowana do bycia głównym punktem podparcia. To wszystko zmienia rozkład nacisku na stopie i łatwiej dochodzi do powstawania odcisków, modzeli, pęcherzy. A to jest dla chorych z cukrzycą początek problemów.

 

Jakich?

Jeżeli chory nie dba prawidłowo o stopy łatwo dochodzi do przerwania ciągłości skóry i zakażeń. Uszkodzenia nerwów w stopie powodują także zaburzenia czucia. Pacjent nie czuje mikrourazów, np. gdy wpadnie mu do buta kamyk on tego nie czuje i chodzi z tym kamykiem w bucie cały dzień. Od tego robi mu się pęcherz, skóra pęka i w ciągu paru godzin dochodzi do owrzodzenia.

Inny częsty scenariuszy: pacjent kupuje sobie nowe buty, w których idzie na wesele, spędza w nich całą noc, nie czuje, że buty są niedopasowane, np. za ciasne i rano zdejmuje skarpetkę razem z paznokciami. Chorzy regularnie kupują za ciasne buty – gdyż nie czują, że one niewygodne i dlatego zaleca się pacjentom, aby kupowali obuwie, po uprzednim zmierzeniu go pod koniec dnia, kiedy noga jest lekko opuchnięta lub kupowali buty w rozmiarze o numer większym. Radzimy to chorym oraz mówimy, aby nie chodzili boso, szczególnie po nieznanych podłożach takich jak łąki czy plaże.

Znamy bowiem historie, kiedy chory nadepnął na gwóźdź czy kawałek szkła i nie poczuł tego, a zanieczyszczona rana została zakażona i doszło do owrzodzenia. I to jest właśnie tzw. stopa cukrzycowa – sytuacja, gdy doszło do powstania owrzodzenia na stopie w wyniku zaburzeń neurologicznych, ale też i naczyniowych – w cukrzycy bowiem częstym powikłaniem jest choroba naczyń i stąd ten problem.

 

Jak postępuje się ze stopą cukrzycową?

Można taką stopę leczyć zachowawczo i często to robimy, choć pojawiają się trudności, bo takie owrzodzenie wymaga ścisłej współpracy z wieloma specjalistami: chirurgiem, który musi oczyścić ranę; chirurgiem naczyniowym, bo u sporej grupy pacjentów rana nie chce się goić ze względu na niedrożność naczyń podudzi i ud; radiologiem inwazyjnym, który przeprowadza badanie, żeby sprawdzić gdzie dokładnie jest problem, jak jest on poważny i czy można go leczyć wprowadzając do naczyń stenty; mikrobiologiem, który robi posiewy próbując zidentyfikować rodzaj drobnoustrojów zakażających ranę. Przydałby się jeszcze szewc, bo do zniekształconej stopy trzeba dobrać, a najlepiej uszyć odpowiednie buty. Kiedy usunie się choćby jeden palec zmienia się architektonika stopy i wymaga to indywidualnego dobrania obuwia – trudno liczyć na takie w zwykłym sklepie.

Dziś jesteśmy już w niezłej sytuacji, bo mamy do dyspozycji więcej możliwości leczenia, np. nowoczesne opatrunki podciśnieniowe, ale często korzystamy też ze starych sprawdzonych metod, jak np. larwoterapii – na ranę nakładamy  specjalnie hodowane owadzie larwy, co umożliwia właściwe oczyszczanie rany i przygotowanie jej do dalszego leczenia.

 

Czy stopie cukrzycowej można zaradzić?

Jeżeli dobrze wyedukuje się pacjenta z cukrzycą, wyjaśni w zrozumiały sposób zasady pielęgnacji stóp, to można temu zapobiec. Trzeba wytłumaczyć pacjentowi na czym polega zagrożenie, ostrzec czym grożą zaniedbania i udzielić praktycznych wskazówek, które pomogą mu uniknąć kłopotów.

 

Jakich na przykład?

Na przykład, że musi oglądać swoje stopy codziennie. Jeżeli jest otyły i ma kłopot ze schylaniem się, prostym rozwiązaniem jest położenie lusterka na podłodze przy łóżku. Warto, by codziennie przed snem w tym lusterku obejrzał czy nie ma na podeszwie jakiegoś pęknięcia, czy rany. Trzeba go poinstruować jak dbać o stopy: że trzeba je często myć i często natłuszczać. Neuropatia powoduje, że skóra jest bardziej sucha, rogowacieje – osoby z cukrzycą mają wyjątkowe tendencje do szybkiego rogowacenia, a taki zrogowaciały naskórek należy usuwać i natłuszczać, żeby skóra nie pękała. Warto korzystać z pomocy specjalisty i regularnie chodzić na pedicure, bo oprócz tego, że stopy będą zadbane, to kosmetyczka szybko zauważy pojawiający się problem.

 

Dlaczego ratowanie stopy jest mniej popularne niż amputacja?

Kłopot polega na tym, że korzyść ze skutecznego leczenia stopy jest odłożona w czasie. Oznacza najczęściej parę miesięcy pracy z pacjentem, w tym kilkutygodniowy pobyt chorego w szpitalu, podczas którego oczyszczamy ranę, stosujemy antybiotyki, konsultujemy z różnymi specjalistami, udrażniamy naczynia, często walczymy o to, by nie wdała się sepsa. Kiedy stopa zaczyna się goić wypisujemy do domu, ale na tym nie koniec: raz, dwa razy w tygodniu chorego powinien obejrzeć lekarz, diabetolog lub chirurg lub odpowiednio wykwalifikowana pielęgniarka, a to nie jest łatwe, bo realia są takie, że w poradni stopy cukrzycowej terminy są bardzo, bardzo odległe.

 

No, ale tak po ludzku, warto chyba zawalczyć?

Oczywiście! Osobiście jestem entuzjastą leczenia stopy cukrzycowej, bo to ogromna satysfakcja dla lekarza i pielęgniarki, gdy taką stopę się wyleczy i uratuje. Nie mówiąc oczywiście o korzyściach dla pacjenta. Z drugiej strony to trudne i niekorzystne finansowo dla szpitala zadanie (bo tak źle są wycenione przez NFZ procedury leczenia stopy cukrzycowej) – dlatego wiele zależy od lekarza, do którego się trafi. To złożony problem medyczny, jednak dobrze poprowadzony najczęściej kończy się sukcesem. Gdyby wszyscy mieli takie podejście byłby to niszowy problem.

 

Co więc radzić pacjentowi?

Aby, gdy tylko zauważy, że coś złego dzieje się ze stopą, natychmiast zgłosił się do lekarza, by nie dopuścić do zakażenia lub zastopować ten proces. Nawet jeśli choremu wydaje się, że to nic takiego, lepiej, aby obejrzał to lekarz. Chory nie zawsze umie ocenić ryzyko, czy wyczuć zagrożenie.

Jednym z powikłań zespołu stopy cukrzycowej jest tzw. stopa Charcota. Nie polega na owrzodzeniu, które kojarzy się wszystkim ze stopą cukrzycową lecz na ostrym stanie zapalnym w obrębie stopy. Taka stopa puchnie, robi się ciepła, ale nie zawsze boli, bo często ci chorzy mają zaburzenia czucia, dlatego łatwo to przegapić, zrzucić na inne dolegliwości. Tymczasem rozwija się tam proces zapalny w kościach, który je niszczy. Destrukcji ulega cała konstrukcja kostna: chrząstki stawowe i nasada kości. Stopa Charcota najczęściej występuje u osób chorujących na cukrzycę wiele lat i gdy jest ona źle leczona. Kluczową rolę ma tutaj prawidłowa diagnoza i wdrożenie odpowiedniego leczenia, co sprawi, że faza ostra choroby przejdzie w fazę przewlekłą. Inaczej może się to skończyć amputacją. Podstawową metodą leczenia w fazie ostrej choroby jest całkowite odciążenie i unieruchomienie kończyny ze stawem Charcota, np. za pomocą specjalnych opatrunków czy butów gipsowych.

Tak więc na pewno w przypadku pojawienia się jakichkolwiek odstępstw od normy i nawet drobnej rany na stopie lepiej zgłosić się do lekarza. U takich pacjentów zawsze warto też sprawdzić krążenie w badaniu USG doppler tętnic lub angiotomografią kończyn dolnych, bo wiemy wtedy, czy problem jest poważniejszy niż tylko uszkodzenie naskórka, na jakim poziomie i gdzie jest zwężenie, czy można je poszerzyć itd. To pozwala uniknąć wielu problemów.

Radziłbym wybierać się do lekarza z każdym drobiazgiem, nawet za cenę usłyszenia, że przychodzi się z „duperelą”. Lepsze to, niż mężczyzna z gorączką i ropiejącą raną na stopie, bo wtedy najczęściej nie ma już co ratować.

 

Skoro wspomniał pan o mężczyznach – ten problem częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet, dlaczego tak się dzieje?

Pewnie dlatego, że kobiety bardziej o siebie dbają. Malują paznokcie, chodzą do kosmetyczki, a to dobra metoda, by szybko rozpoznać wszelkie niepokojące sytuacje. Dla kobiet, przyzwyczajonych choćby do regularnych wizyt u ginekologa kontakt z lekarzem nie jest powodem słabości, natomiast wielu mężczyzn na wizytę u lekarza wybiera się dopiero, gdy jest już duży problem. Tymczasem w przypadku cukrzycy nie wolno czekać do ostatniej chwili, bo może się to źle skończyć.

 

Joanna Rawik